FISTULA VESICO-VAGINO-RECTAL
FISTULA VESICO-VAGINO-RECTAL, solucionada con resección de la misma y colocación malla reabsorbible de relleno y recubrimiento.
Mujer de 75 años en el momento del diagnostico (junio de 2009), donde es valorada inicialmente por ulcera rectal y rectorragia por el servicio de digestivo.
Entre sus antecedentes personales destaca:
- HTA
- COLITIS IISQUEMICA CON AFECTACION DE COLON DESCEDENTE Y SIGMA Y CON POSTERIOR ESTENOSIS POST-ISQUEMICA
- BYPASSS FEMOROFEMORAL
- HISTERECTOMIA Y DOBLE ANEXECTOMIA POR CA. SIN CONOCER INFORME (PARECE QUE RECIBIO RADIOTERAPIA POSTERIOR)
- INTERVENCION DE FRACTURA DE CADERA
En mayo de 2010 es ingresada de urgencias en nuestro servicio por hematuria anemizante.
Durante ese ingreso se observa perforación intraperitoneal (posiblemente vejiga rádica de baja capacidad y elasticidad) tras sondaje vesical en urgencias, que requiere intervención quirúrgica urgente.
Posteriormente, la paciente desarrolla fistula rectovesical (fig. 1) con hematuria y rectorragia persistente (ulcera rectal previa, colitis isquémica, cirugía y radioterapia previa). De forma conjunta con el servicio de cirugía general se decide cirugía programada (junio 2010): resección de recto, mas resección de fistula con reconstrucción vesical y omentoplastia, más colostomía permanente. El estudio anatomopatológico de la pieza (fistula y recto), no presentó evidencia de enfermedad tumoral, solo signos isquémicos e inflamatorios.
Inicialmente la paciente evoluciona favorablemente, desapareciendo la hematuria. Tras la retirada de los catéteres ureterales y la sonda vesical, la paciente comienza de nuevo con pérdidas de orina por vagina-muñón rectal con episodios intermitentes de hematuria. Se decide inicialmente tratamiento conservador. Con el paso de los años, las pérdidas hemáticas se hacen cada vez más intensas, y en ocasiones precisan de transfusión por anemia crónica. Se plantea solución quirúrgica definitiva.
En agosto de 2014, tras varios episodios consecutivos de mayor hematuria, acude a urgencias por anuria y sangrado vesico-vaginal.
En TAC de control se observa dilatación renal bilateral más acusada en riñón izdo., con anulación funcional y se comprueba la fistula besico-vagino-rectal ya conocida (Fig. 2 y 3.). Se práctica nefrostomía bilateral y se propone cirugía de exéresis de la cloaca con nefrectomía izda.
En septiembre de 2014 se programa cirugía:
| 1ª liberación de asas intestinales y epiplón adherido a cloaca vesico-vagino-rectal. SE destecha y regulariza cavidad fistulosa, con exéresis de fragmentos necróticos. Debido al importante defecto muscular que dejaría una exanteración por la importante fibrosis, se decide colocar malla reabsorbible (Safil mesh kidney y spleen reabsorbibles) en cavidad fistulosa, como relleno y otra que recubre la lesión.
2ª Nefrectomía simple izda. (por riñón atrofico-hidronefrotico) 3ª Ureterostomía cutánea dcha. |
El diagnostico anatomopatológico fue: Fragmentos fibroadiposos con extensas áreas hemorrágicas y moderado infiltrado inflamatorio mixto, sin evidencia de malignidad en las muestras remitidas.
La paciente en la actualidad con 82 años, sigue controles y recambios de monoj dcho. de ureterostomía intubada, no presenta hematuria ni sangrados, tiene insuficiencia renal con creatinina basal de 2 mg/dl y ocasionalmente presenta algún episodio de infección urinaria, que ha requerido ingreso.
En último TAC de control no se aprecian colecciones en área pelviana, con adecuado recubrimiento de la zona fistulosa por parte de las mallas que se dejaron recubriéndolas. (fig. 4)
